בטוח לאומי-סניף ירושלים נ' אבנר אגוד בע"מ - חברה לבטוח ואח'

פסק דין – ביחס לנתבעות 1-2

התובע הגיש תביעה לשיפוי בגין גמלאות שבהן נשא, לאור פציעתו של נפגע בשתי תאונות דרכים.

התביעה כנגד הנתבעות 1-2 נוגעת לגמלאות ששולמו לנפגע, בגין התאונה מיום 25.11.2001, (להלן:"התאונה").

אין בפסק דיני זה כדי להתייחס לטענות של התובע הנוגעות לתאונה הנוספת מיום 1.2.2004, והמתייחסות לנתבעת מס' 3, שבעניינה, הודיעו הצדדים כי הם בודקים את העניין, וביהמ"ש ממתין לקבלת הודעתם.

הצדדים מסכימים, כי על הנתבעות 1-2 לפצות את התובע בגין נכויות הנובעות מהתאונה בלבד, וזאת על יסוד פס"ד שניתן במסגרת רע"א 805/06 המוסד לביטוח לאומי נ' קרנית-קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים תק-על 2009(1), 4201 , 4202 (2009).

הצדדים הסכימו במסגרת ההסכמה הדיונית, כי פס"ד יינתן לאחר קבלת סיכומי הצדדים ועל יסוד החומר המצוי בתיק, ללא הבאת ראיות נוספות מטעמם, משהוגשו הסיכומים נבחן את הטענות לגופו של עניין.

טענת הזקיפה;

טוענות הנתבעות, כי בתביעה שהוגשה כנגדן על ידי הנפגע, הגיעו הצדדים להסכמה לתשלום סכום מסוים, ככולל את מלוא הפיצוי לרבות כל סכום שיתבע על ידי המל"ל ולכן היה על התובע לזקוף את התשלומים לחובת הנפגע ולא לעתור לחייב את הנפגע.

על מנת לבסס טענה זו על הנתבעות להראות כי הנפגע הבין את משמעות הויתור, והחלטתו לשאת בעלויות הגמלאות להן הוא עשוי להיות זכאי צריכה להיות מפורשת ומודעת, ובענייננו לא הוכחה טענה זו עובדתית, ולפיכך נדחית.

מסקנתי אם כך שיש לדחות טענה זו של הנתבעות.

עתירת התובע על פי הסיכומים שהוגשו על ידו, הינה לחייב את הנתבעות בתשלום הנכויות שלטענת התובע קשורות לתאונה, ולכן בעניין זה, אין מחלוקת בין הצדדים.

הקשר הסיבתי;

השופטת עירית כהן בתא"ק (שלום יר') 4753-07 המוסד לביטוח לאומי נ' איילון חברה לביטוח בע"מ, תק-של 2010(1), 94588 , 94589 (2010), קובעת כי:

"בעניין זה נפסק כי בתביעות המבוססות על ההסכם בין הצדדים, כאשר יש הבדל בין הערכות מומחי בית המשפט והערכות המוסד לביטוח לאומי, יש להעדיף את קביעת המוסד לביטוח לאומי (ת"א (מחוזי י-ם) 8380/06 המוסד לביטוח לאומי נ' הדר חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 2.6.08); ע"א (מחוזי י-ם) 6467/05 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 27.12.05); ת"א (שלום י-ם) 4373/03 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פורסם במאגרים, 16.1.06)).

הלכה זו השתרשה, חזרה גם בקביעתו של כב' השופט בן עטר, בעניין ת"א (שלום יר') 2417/05 המוסד לביטוח לאומי נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ, תק-של 2010(1), 36008 , 36010 (2010), שם קבע כי:

"בתביעות שיפוי הנסמכות על הסכם השיפוי יחייבו, ככלל, ממצאי וקביעות רופאי המל"ל את חברות הביטוח, זאת לא רק בענף נכות מעבודה, שבו מצווים רופאי המל"ל להתייחס אך לנכות הקשורה לתאונה, אלא גם בענף נכות כללית , שבו נקבעת הנכות על פי מצבו הרפואי של הנפגע ללא זיקה לשאלת מקור הנכות (כך שאין בעצם קביעת הנכות כדי ללמד על קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לנכות ולגמלאות המשולמות בעקבותיה), ובלבד שעולה מאבחון או מהחלטה של רופאי המל"ל בענף נכות כללית קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לנכות שנקבע (או העדר קשר סיבתי כאמור), למרות שאין חובה להתייחס לענין הקשר הסיבתי. ראו, למשל, ע"א (מחוזי י-ם) 11316/07 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (טרם פורסם בפ"מ, פס"ד מיום 09/08/09); ע"א (מחוזי י-ם) 11122/07 המוסד לביטוח לאומי נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ (פס"ד מיום 11/11/07 שלא פורסם בפ"מ); ע"א (מחוזי י-ם) 11253/07 המוסד לביטוח לאומי נ' הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ (פס"ד מיום 03/01/08 שלא פורסם בפ"מ); וע"א (מחוזי י-ם) 2053/08 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (פס"ד מיום 17/08/08 שלא פורסם בפ"מ).

כלומר, בחינת הקשר הסיבתי תיבחן על יסוד המסמכים שהומצאו על ידי המל"ל, ובלבד, שקיימת התייחסות למקור הנכות.

מפס"ד של כב' השופט בן עטר והאסמכתאות שהובאו בו, עולה, כי לא רק שאלת הקשר הסיבתי תיבחן על יסוד מסמכי המל"ל וקביעות המומחים מטעמו, אלא גם שיעור הנכות שנקבע על ידי מומחה המל"ל הוא שיכריע, במחלוקות בינו ליבן חברות הביטוח.

אם כך נבחן את שאלת הקשר הסיבתי ושיעור הנכות שנקבעו על ידי מומחי המל"ל על פי המסמכים שהובאו.

הנכות הנפשית;